カード現金化の申込

※お申し込みフォームにて送信後に、弊社の担当スタッフよりご連絡先へお電話させて頂いております。
土日・祭日でも受付ておりますのでフォームよりご連絡ください

クレジットカードの有無 （必須）	有　　　　無 ※クレジットカードをお持ちでない方のご利用はできません。
お名前 （必須）	例：山田太郎
ふりがな （必須）	例：やまだたろう
E-Mailアドレス （必須）	例：info@midia.co.jp
電話番号 （必須）	携帯電話or自宅電話
ご予算金額 （必須）	万円 １～３００の数値をご入力ください
ご希望当社オリジナル商品	※当社オリジナル商品（パワーストーン）をご購入していただきまして、キャッシュバックさせて頂きます。 下記の中から必ず１点商品（パワーストーン）をお選び下さい。 ダルメシアンジャスパー ローズクォーツ ハウライトターコイズ アマゾナイト スノークォーツ 商品の大きさや個数などはお申し込み時にご確認します。
当社について	当社が金融業者でないことを理解してますか？ はい　　　　いいえ ※当社は金融業者ではなくキャッシュバックになります。
ご要望・ご質問 連絡先へお電話する時間帯やお振込ご希望日など